阜外华中心血管病医院 河南省基层高高血压管理指导中心刘荣梅
渑池县卫健委 李 平
渑池县天池镇卫生院 张永刚
在我国农村地区，高血压是威胁居民健康最普遍、最隐匿的“慢病之王”。管理分散、依从性差、并发症多，是基层卫生工作长期面临的难题。河南省渑池县借助中国-盖茨基金会农村基本卫生保健项目，经过三年系统性探索，形成了一套针对农村高血压人群的整合管理模式，不仅在控制率上取得突破，更实现了健康改善与医疗费用下降的“双重收益”。
精准施策：从“一把抓”到“分级管”
面对数量庞大的高血压患者，渑池县改变了粗放式管理，推行“风险分级、精准干预”策略。
科学评估：综合血压值、并发症、生活习惯等因素，将患者分为低、中、高（极高危）三个风险等级。
差异化管理：对占比较少但风险极高的患者，由县级专家团队牵头，制定强化治疗方案，重点预防心脑血管事件；对中危患者，由乡镇卫生院联合村医进行规范药物和生活方式干预；对大多数低危患者，则侧重健康教育，培养自我管理能力。
展开剩余72%效果验证：一项针对多名高危患者的对比研究显示，接受“强化管理”的患者，6个月后收缩压比常规管理组多下降近7mmHg，舒张压多下降2.43mmHg。这证明分级策略能更有效地将资源用于最需要的人群，实现“好钢用在刀刃上”。
体系赋能：构建“一张网”，下活“一盘棋”
管理落地，依赖于坚实的三级服务体系。
“指挥长”领衔：由县级医院心血管专家担任“指挥长”，定期下沉乡镇、村庄，开展教学查房、疑难会诊和质量控制，将规范诊疗技术直接送到基层。
数字化支撑：全县统一的“医卫融合”信息平台，实现了患者诊疗、随访、体检数据的互联互通。系统可自动预警血压控制不佳的患者，提醒医生及时干预，变被动随访为主动管理。
绩效激励：将高血压管理质量（如控制率、规范管理率）与基层医务人员绩效、家庭医生签约服务费激励直接挂钩，并设立专项奖励，激发了管理团队的积极性和持续性。
患者动员：从“要我做”到“我要做”
提升患者依从性是管理成败的关键。渑池县着力将患者转化为健康的“第一责任人”。
“健康双处方”：医生在开具降压药处方的同时，必须结合患者口味、劳动习惯开具个性化的“饮食运动处方”，让健康指导更接地气、易于执行。
社群互助：以村为单位成立高血压自我管理小组，通过“老病友”经验分享、短视频科普等形式，形成同伴支持的氛围，缓解疾病带来的心理压力。
成效卓著：指标向好，负担减轻
经过三年实践，高血压管理交出硬核“成绩单”：
管理覆盖面与质量双提升：以天池镇卫生院为例，高血压管理人数从2018年的1228人增长至2068人，规范管理率提升18个百分点，血压控制率从不足50%跃升至70%以上。
医疗费用显著下降：利用严谨的统计学方法（倾向得分匹配）对比发现，纳入基本公卫规范管理的高血压患者，在县级医院的次均住院费用低于未纳入管理人群。2020年，管理组人均费用比未管理组节省1360.89元，有效减轻了患者与医保基金负担。
死亡风险有效降低：长期随访数据显示，纳入管理的高血压患者，全因死亡风险降低8.35%，其中心脑血管疾病死亡风险降低11.09%，健康获益明确。
基层能力显著增强：随着管理规范化，县级医院开展了更多经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等关键技术，2024年手术量达332例，较2020年翻番，实现了急危重症“大病不出县”。
未来挑战：深化共病管理，转向“结果付费”
项目也揭示了新挑战：高血压与糖尿病共病患者的医疗费用仍然较高，提示基层对复杂共病的管理能力有待加强；部分患者体重管理效果不佳，生活方式干预需更具针对性。展望未来，渑池县计划进一步强化基层对共病的诊疗能力，深化以体重管理为核心的生活方式干预。更重要的转变在于，推动评价体系从关注“管理了多少人”向关注“省了多少钱、救了多少人”转变，探索将住院费用、死亡率等硬指标纳入考核，真正建立以健康结果为导向的可持续机制。
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